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　　医院药学是研究医院药品供应、药学技术、药事管理和临床用药的一门科学，是与医院临床有关以药剂学为中心、以临床医师与患者为服务对象、以治疗效果为质量标准的药学工作，是保障医院医疗保健与管理、教学与科研顺利开展的必备科学[1]。临床药师是医院药学工作主要承担者，在医院药学工作中发挥重要作用，我国临床药师与医院药学发展尚不如人意，严重制约了医院药学的发展。

　　1.1医院药学与临床药师产生背景 医院药学是在传统药剂科工作基础上发展而来的一门学科，药剂科最初承担调剂、制剂任务以供应门诊、病房配发与处方用药需求，重复简单的体力劳动，药师难以发挥其技术优势，临床药师更是无从谈起。随着临床药学的兴起，药剂科逐渐承担咨询、合理用药等任务，随着临床药学进一步发展，药学工作由供应服务向技术服务转变，药剂科逐渐承担管理、科研等任务，临床药师逐渐兴起并在医院药学工作中发挥关键作用。随着药学监护、药学服务等药学工作理念的发展推行，药师参与临床越来越频繁，医院药学工作内容越来越丰富，医院药学与临床药师已成为医院医疗保健、管理、科研等工作重要组成部分。

　　1.2 我国医院药学与临床药师发展历程 我国医院药学与临床药师发展主要可分为医院药学与药师配方调剂时代、医院药学与药师制剂时代、现代医院药学与临床药师时代三个阶段，医院药学与临床药师呈现明显的同步性，我国医院药学与临床药师建设从总体上仍发展缓慢且不均衡。

　　受我国整体医疗资源、公共卫生水平影响，临床药师与医院药学建设仍大幅度落后于西方先进国家，据统计我国居民药师与居民比例约1：10000远低于日被1：10，与大多数发展中国家也存在一定差距[2]。我国医院药学工作开展仍不完全，以治疗药物监测为例，我国医院实际监测量不足计划监测量的50%，这固然是受药师数量严重不足因素制约，但更与我国临床药师与医院药学制度建设尚不健全有关。

　　1.3制约我国医院药学与临床药师发展的主要因素 现有的医院药师多数经历过制剂、配剂时代，接受的是以化学为主的传统药学教育，知识结构体系不能适应现代医院药学与临床药师工作需要，药学监护、药事管理、科研能力不足。药师与医院机构领导仍抱有医院药学与药师主要工作即为供应药品的陈旧观念，临床医师对药师存在轻视，药师参与临床工作较少。

　　2.1医院药房竞争日趋激烈 随着我国公共医疗保险的逐步建立，卫生经济市场日益成熟，人民大众药品知识水平逐渐提高，医疗卫生经济市场特别是非处方药、被纳入医疗保健类目药品、被纳入进口类目药品市场竞争日趋激烈。卫生部要求医院引进药品需实行公开化、控制药品加成率、制定医保名录等措施，削弱了医院与药品的经济关系，要求医院转变经营方向，从过去的以药养医向以服务养医转变，医疗机构转变医院药学与药师职能，加快临床药师制度与医院药学现代化建设，为社会大众提供安全、高效、优质的服务关系医院的生存发展[3]。

　　2.2人们对医院医疗保健服务提出了更高的要求 随着社会的进步发展，社会大众对健康愈加关注，药学知识、自我保护意识逐渐增强，在从医疗机构或医护人员获取医疗保健服务的同时，对服务的质量也提出了更高的要求。医院药学工作从传统的配药、调剂向药学咨询、药学监督、用药指导等以患者为核心的工作转变，临床药师可充分发挥自身优势，参与临床保障合理用药、用药安全、药学研究等工作。

　　2.3医师与护士药学服务需求增加 现代药学技术迅猛发展，药品的种类、品种、剂型不断增多，用药方案越来越复杂，医师与护士对药学缺乏足够的认识，在实际工作中，为保障用药安全计，需寻求药师帮助[4]。

　　3.1积极促进药师团体的更新换代 我国临床药师中具有技术职称者不足26万人，主任药师不足1200人，大专以上药师仅在药学技术人员37%，从事临床药学、科研、药物信息学等学科的仅占6%，临床药师业务素质较低[4]。此外医院药师长期脱离临床，掌握新理论、新知识、新技能的能力不足，已与现代医院药学发展不相适应，故加快药师团体的人才更新，培养复合性药师人才是当务之急。

　　3.2 协调医院药学实验室与临床药师工作 药学实验室是医院药学工作开展的重要场所，承担的血药浓度监测、药物化学成分测定等工作与药学监护、药品质量管理、科研等密切相关，但长期以来医院药学实验室工作与临床药师脱节现象严重，临床药师专职于配药、供给药品，既降低了临床药师准入门槛，又损害了药师参与临床工作的积极性，不利于医院药学的长远发展与临床药师素质的提高。

　　我国医院药学与临床药师建设水平较低，但拥有广阔的发展前景，医院应积极转变观念，建设医院药学与临床药师制度，以适应医疗卫生经济市场发展，满足人民大众高质量医院药学服务需求。

　　[1]石小鹏.医院药学与临床药师的现状分析和发展对策[D].西安：第四军医大学，2010：40-54.

　　随着临床中药学科的成熟与发展，明晰其学术外延，推动学科的次级分化是必然趋势。首先，临床中药学科具有医药交叉的学术特点，与中医学、中药学的学术联系密切。应该明确的是，临床中药学以中药学为基础，以中医学基本理论为指导。换言之，中药性能理论与应用理论是临床中药学科的基础理论，依靠这些理论辨识中药性效特征；同时中医学病生理观、辨证论证是临床中药学认识人体、指导用药的前提。第二，在学术外延上，临床中药学科与中药药理学、中医基础理论、中医诊断学、方剂学以及临床药学有学术交叉，但又有显著区别。如临床中药学与中药药理学相比，中药药理学侧重于研究中药和机体（包括人体、病原性生物及实验动物）相互作用及作用规律；但临床中药学立足于发展中药基本理论和临床应用，旨在阐明中药及其配伍功效的现代药理学含义，用以深化传统认识并拓展临床应用，并不刻意追求全面揭示药物的全部药理作用和机制。再如临床中药学与现代临床药学从内涵上既有区别又有联系。其共同之处是都是以确保临床用药的安全与有效为核心，均以提高临床疗效、减少不良反应为目的，研究手段也有相通之处。不同之处在于临床中药学以中药为研究对象，以中医药理论为指导。而现代临床药学则以化学药品为研究对象，以现代医学理论为指导。第三，根据临床中药学科特点与研究任务，可逐渐次级分化为中药基础理论、中药临床监测与评价、中药临床治疗学、中药临床信息学等三级学科。相关分支学科的形成与研究内容的不断丰富拓展为临床中药学科的长足发展奠定了基础。

　　临床工作需要是确定临床中药学科研究方向的重要依据。临床工作对临床中药学的要求是保证患者用药安全、有效、经济和适当。鉴于学术特点与临床需要，确定临床中药学的研究方向，对于发展临床中药学有着十分重要的意义。首先，中药药性理论是中药临床应用的基础与指导原则，是中药理论体系的灵魂。开展中药药性理论的研究，将为临床合理应用中药提供科学依据。中药药性理论研究是临床中药学科的重要研究方向之一，是指导临床合理用药的根本。具体研究内容包括开展中药药性理论继承挖掘与科学实质研究，阐释中药药性基本理论和中药应用特点与实质。第二，中药药物警戒是现代药物警戒理论与传统中药药物警戒思想相互融合而成的中药安全用药理论体系，是与中药安全相关的科学与活动，是临床安全使用中药的保障。作为临床中药学的研究方向之一，中药药物警戒具体研究工作包括深入挖掘中药传统的安全用药思想，探讨中药临床安全用药理论与中药安全性实验研究，开展中药上市前与上市后安全性监测与评价，进行中药安全用药普及宣传等。第三，中医药在治疗慢性病和疑难杂症方面具有明显优势，采用先进手段，阐释某类中药在临床优势领域的作用机制、相互作用，进行中药疗效评价是临床中药学的重要研究内容之一。将中药防治相关优势病种的基础研究作为临床中药学的研究方向之一，有利于促进中药的临床应用，促进中药现代化与国际化进程。第四，中药的经济学评价对于合理配置有限的中医药资源显得尤为重要。然而目前中药经济学研究尚处于起步阶段，即使是这些少量的研究也大多照搬传统的西药经济学评价模式，没有体现中药的特色。中药经济学评价作为临床中药学的研究方向之一，其主要任务是探讨符合中药特色的经济学评价模式，全面衡量中药的价值，促进中药应用经济性。

　　关注人类健康是21世纪国际社会的共同主题，“全程化药学服务”作为一种新的药学观念、理论、策略，将为人类带来更多的健康和幸福。临床中药学关注中药临床应用的有效性、安全性、适用性，以“全程化药学服务”为宗旨，指导临床合理使用中药。临床中药学在新形势下中医药健康事业中发挥巨大的作用。目前，临床中药学学科正处于一个方兴未艾的好时机，临床工作者应抓住这一机遇，抓好临床中药学学科建设与学术队伍建设。完善与发展临床中药学学科体系和学术思想，加强学术对话与交流，继续深入探讨临床中药学科的学术内涵与外延，完善学科的次级分化，打造学科特色。

　　探索完善的人才培养体系是临床中药学科立足和发展的关键。笔者认为，在课程体系建设方面可以参考国外临床药师标准化训练模式，并结合中医药学特色，从以下四个方面建立新的课程体系：①设置医学相关课程。适当增加医学课程如病理学、生理学、诊断学基础、内科学、外科学、妇科学、儿科学等课程，使学生获得完整系统的医学基础知识和临床知识，具备较好地与患者和医师交流沟通的知识结构和技能。②调整药学相关课程。在中药学专业基础课和专业课的基础上，开设医药交叉的实用性课程，如中药治疗学、临床中药学专论、中药药物警戒等。③重视实践能力的培养。临床药学专业人才作为能够解决临床药学实践环节问题的应用型人才，需要接受大量具体的临床实践训练。④增加法规、信息与沟通交流类课程。使学生熟悉药物使用过程中的政策、法规和管理手段，培养学生评价临床用药的能力和制定临床用药方案的能力，增强学生的自学能力和与患者沟通的能力。

　　科学研究是学科发展的必然途径和重要支撑。临床中药学科应积极与生物信息学、药物流行病学、系统生物学、循证医学等学科合作开展基于现代科学技术且具有中医药特色的临床药学科学研究，是临床中药学科科学研究在多学科交融中绽放新的活力，推动临床中药的安全、有效、经济、适当的应用研究，增强学科自主创新能力。具体而言，临床中药学科可以与信息学结合，应用数据挖掘方法开展临床决策、处方挖掘、药性探索等领域研究；可以与药物流行病学结合，开展具有中药临床特色的药物安全性评价研究；可以与循证医学结合，开展体现中药特色的循证药学研究，对中药有效性进行评价。

　　近年来，包括临床中药学在内的中药学各二级学科一直在探索具有自身特色的研究方法。特色研究方法的形成是学科成熟的重要标志之一。就临床中药学科而言，探索形成突出中医药特色，凸显临床药学特点的研究方法是进一步促进学科研究发展，完善学科研究手段的重要途径。笔者认为，临床中药学应在服务临床原则的指导下，借鉴现代临床药学研究方法的基本模式，探索形成体现中医药理论内涵与特色的临床中药学研究新方法。如可以借鉴药物流行病学中病例对照研究、队列等研究方法，循证医学中系统评价、随机对照研究方法，药物经济学中“成本-效益分析方法”等，开展中药临床安全性、有效性和经济性研究。在研究过程中，探索这些研究方法与中医药特色元素的结合点，逐步形成中药流行病学、中药循证药学研究新方法。换言之，欲真正形成体现临床中药学特色的研究方法，需要将中医药元素植入这些现代研究方法之中，充分考虑中医药“辨证论治”、“整体观念”等特点，探索形成中药循证药学、中药流行病学等独特的研究理念与方法，实现和推动临床中药学特色研究方法的完善与提升。

　　1.1、 提出中药现代化的重要目的。一方面我们期待能够利用中药现代化的进步空间,合理地把中药成品对于疾病预防与治疗的特殊优点——如治疗效果的优点、低成本消耗的优点以及环保卫生的优点——发挥到最大限度,使国内的生命健康问题得到有效地解决,并为广大人民做出更多的贡献;另一方面我们希望利用中药现代化的影响力把中药企业打入国际市场,提高其在市场中的影响力,进而推动中药界的国际化的发展,为减轻广大人民的经济压力提供助力。这两个重要目的提高了医药界的传承和创新的精神,充分运用了当今科学技术的优点,进一步加快了中药现代化和临床医学的融合速度,从而体现了中药现代化的意义。

　　1.2、 提出中药现代化的重要意义。简单的说,中药现代化的模式是适应国内环境、国际形势以及中药特点的。积极地实现中药现代化不仅是中药医学本身的需求,而且也是在21世纪新兴世界的背景下解决严重的社会健康安全问题和医药企业的发展问题的需要,它的提出具有重大的现实意义和实践意义,是一项造福人类的重要举措。

　　2.1、 创建临床医学的目的。临床医学简单的说就是亲身面对病人的医学,是对疾病的预防、诊断、治疗的各种专业性学科的统称。其理念是:临床医师通过视诊、听诊、触诊、叩诊以及问诊等临床手段来获得病人的临床表现,进而通过恰当的治疗措施治疗病人,以使病人的痛苦得到缓解或消除。

　　2.2、 创建临床医学的重大意义。临床医学过程本身就是一门把实践与理论相融合的过程,它不仅可以在实践中巩固和验证临床理论知识,提高临床工作者的操作技能,而且能够培养他们的创新能力。

　　中药现代化和临床医学的有机结合使中药研究和临床治疗的关系更加紧密、有效,是适应现代化建设的新的有效方法和手段。就两种形式的结合状态来看,它符合了临床-基础理论-临床的模式,反复应用,为以后中药现代化的发展奠定良好的基础。在当代日渐中药现代化的潮流下,中药现代化和临床医学的融合不仅是未来之星,而且将会大有成就。也就是说,一方面这种融合有利于临床医学对中药的标准型的研究,促进了使中药现代化的优势逐渐融入国际化的临床医学,推动了中药临床的治疗和用药水平;另一方面有利于临床医学上关于中医药学的研制,推进中药临床的新药不断供应,为病人提供更有效、更便宜的新药,达到省钱、省力、省时的目的。下面笔者根据中药现代化和临床医学的融合手段及其优势作简单介绍。

　　3.1、 根据临床医学实践时所取得的经验和方法研制中药,体现中药现代化的优势

　　我们知道,新中药主要体现了以下几点优点:药效性强、疗效指数高、安全保障优等。但是以往相关工作者并没有重视中药现代化,也没有把中药现代化和临床医学相互融合的意识,致使中药的研制量并不是很高。近年来,根据现代社会的发展趋势,相关工作者认识到把临床中积累到的经验融入到中药的研制方法中,可以更大程度上地使中国的丰富资源得以被利用,进而研发出更新、药效更高的新型中药。例如,在研发肝病新中药的过程中,有这样三种考虑:(1)根据历来前辈的经验,采取较科学的民间方法研制中成药;(2)根据临床医疗时所获得的经验,发扬创新精神,通过不断地探索和实验,最终研发出新型中药;(3)根据已经制得的但药效并不显着的中药,经过探索、实践找出新改进的出路。

　　一切药物有益就必然有害,所以临床医师必须重视临床医疗过程中出现的种种不良反应,不断发现问题并解决问题,逐步实现中药现代化和临床医学系统性的融合,更好地将中医药界打入国际市场,实现全心全意为人类的生命健康服务奉献。例如,对葛根素注射液的副反应进行探究研讨,并明确这种副反应的发生机理,在实践研究中逐渐改善这种副反应的发生率和反应度。然而,由于这种副反应机理的工作开展的比较晚,研制体系不够完善,以及医疗设施的不够完备,致使制约着这种副反应的研制工作的进步。因此,医学工作者应该对中药副反应加以重视,并可以借助国外的临床实例,运用先进的科学方法和共同智慧,为中药现代化和临床医学的融合做好准备。

　　3.3、 根据社会的需求,加大对创新中药的建设以及临床医学知识的结合,强化中医药界的创新意识

　　[基金项目] 国家自然科学基金项目（81274042）；财政部公益性行业科研专项（201407013）

　　[作者简介] 刘洋，副教授，研究方向为多成分药物代谢与新药创制，E-mail：

　　研究方法与模式，是推动新药创制跨越式发展的动力性引擎，这是我国学术领军大家对中药新药创制的指导性意见[1-6]?《中医药事业发展“十二五规划》中，国家明确提出通过知识创新不断丰富和发展中医药理论体系[7]?在“十二五重大新药创制专项科研项目中，针对中医药研究，提倡将学术思想的创新作为第一要素，注意引进医学科学前沿领域以及其他现代科学的理论与技术并提倡多学科交融[8]?因此中药新药创制活动以研究方法和模式创新为根基，借鉴现代科学理念，利用现代科学技术，就可充分发挥中药的临床优势?

　　中医临床药学需要研究者们处理好传统继承和现代创新的关系[9]，圆融传统中药精髓于现代科技大潮，在阐述传统中药临床疗效科学性的基础上，通过现代创新中药制剂为中药现代化服务?并努力扭转部分现代中药新药热衷于成分为核心，质控为核心的歧途，回归中医临床药学的药效核心的本源?据此，笔者提出“效核四联法的新药创制方法模式，在新药创制活动中全面树立药效核心的理念，将新药创制及药品评价的各项内容都与药效直接关联挂钩?但是，基于中医临床药效和代谢的新药发现后，新药开发阶段需要采用动物实验评价药效，为达到动物药效实验尽量代表中医临床疗效核心的层次，有必要将效核四联法拆解分析，其构成组件分别与中医临床药学结合论证，才能做到真正的临床药效为核心?

　　药效四联法是一种新药创制研究方法?它是以中医临床药效为核心，包括“代效?毒效?质效?构效4个围绕药效的有机组成部分，其目的是创制“疗效好为核心，毒性小为基础，质量高为根本的“安全有效?质量可控的创新药物，所以其内涵与中医临床药学的要求一致?

　　其中“代-效是指在全程药效跟踪筛选有效组分的同时，并行开展代谢及其疗效相关性研究，形成相互关联的可控筛选体系；“毒-效是指针对筛选出的组分及其内含成分，并行开展深入的组分有效性研究和安全性评价，对其内含成分配伍进行深入筛选，明确最佳的“高效低毒组分内成分组合；“质-效是指在组分内含成分及比例明确的情况下，选择疗效贡献主要成分进行量化质控，达到质量与疗效完全挂钩的质量设计要求；“构-效是指针对组分新药中组分内含成分的疗效差异，关联结构类似各成分的分子结构差异，对比分析结构与药效表达的相关性，并探索疗效的分子机制?

　　药效四联法的理论提炼源于执行中药复方制剂国家重大新药创制及国家自然科学基金等相关课题的设计和实施过程，在临床药效确切并为“核心的前提下，将新药创制过程中的临床代谢研究前移，并作为新药发现的工具?并以“暴露-反应[10-12]研究方法探索中药复方产生疗效时的中医临床药学中的药代动力学特征，即通过“代-效关联双追踪手段锁定药效组分，完成中药组分新药的发现过程?整体流程按照“消化道溶出组分[13]-消化道吸收组分[10]-体内有效组分[14]-制剂有效组分[15]的关键技术体系实施?

　　后继的新药开发过程中，以实验动物的药效学实验能与中医临床药效一致为原则，开展实验动物代-效验证；按照GLP要求开展安全性评价同时，进行“毒-效的基础研究，阐述风险/效益比；通过前期“代-效研究锁定的质量控制成分，进一步用于“质-效关联质控方法的构建，制订药品质控方案，达到质量与疗效的直接关联预期，对于面向国际的高水平现代中药，具体药效成分的分子结构中“构-效关系阐述和治疗机制明确可通过相似结构成分的分子差异对比分析阐述，既能揭示原理又能代表中药?具体的理论实施方法流程见图1?

　　1.1 代-效 “代-效关联双追踪是有效组分研究的轴心，也是“效核四联法方法的首要关联组件，是疗效物质基础组分中成分的有效性贡献与其代谢动力过程的直观化结合，既是中医临床药学实践过程中发现新药的高效方法，也是实验动物体内药效物质动态过程阐述的有利工具?

　　1.2 毒-效 “毒-效关联方法是有效组分研究的主线，也是“效核四联法方法的结构关联组件，因为每一步有效组分筛选的过程，都是在调节有效性和毒性的平衡，并以此来决定有效组分中高效低毒成分的取舍?

　　1.3 质-效 “质-效关联方法是有效组分研究的应用，也是“效核四联法方法的保证关联组件，因中药质量控制的理想目标是“质量与疗效的直接挂钩，在其他三关联基础上制备的有效组分，其内含成分的疗效贡献度是可以确定的，用其控制质量自然最能代表疗效?

　　1.4 构-效 “构-效关联方法是有效组分研究的扩展，也是“效核四联法方法的深入关联组件，因为药理效应机制的分子基础是“构-效关系的解读和明确，并且可以使中药成分的疗效机制阐述更国际化?

　　效核四联法是在认同中医临床方剂药效基础上，开展的新药创制活动，主要针对口服复方中药制剂的临床服用显效过程，以全程围绕药效追踪锁定产生药效的物质基础化学成分?先通过“消化道溶出组分-消化道吸收组分-体内有效组分-制剂有效组分的时序关联?空间连续的“代效关联双控关键技术，构建多成分药物的发现体系（discovery），然后对锁定并制备的制剂有效组分进行多成分药物开发研究（development），将“代效?毒效?质效?构效4 个围绕药效的有机组成部分进行系统研究并对比分析，力争在开发基础上进一步探索药效的具体机制?本课题组在五味降压方的科研工作中就运用了效核四联法，以降低血压的药效为核心，将代效关联双控技术应用于机体暴露成分的锁定[10-11]，进而将体内有效组分用于指导现代制剂的工艺开发?有别于传统新药研制中将药效?药代?毒性?质量控制及结构的区分研究，效核四联法以药效为核心，在药物毒性?代谢?质量等创制新药必要的方面深入研究，在相似的基本研究内容的基础上，形成了彼此作证?相互支撑的结构化科研流程?并且与中医临床药学关注药物不良反应?药代过程?药物的合理应用等[16]，最终服务于更好的提高药物临床疗效，有着内在统一的联系?新药创制必须要结合临床实际的应用，脱离临床谈药物开发，根本没有意义?因此，效核四联法要作为新药创制的一种方法，与中医临床药学必然是不可分开的?同时，效核四联法依托于中医临床药学，是立足于阐述传统中医临床药效的基础上的中药现代化新药创制的研究系统和方法，并努力成为提高创制效率的工具和手段?

　　就现在主流来讲，一个新药的研制，大部分是采用先进行一定期限的动物试验的方法，所以药物作用要在动物试验中积累了一定的基础数据或者取得一定的疗效成果后，利用这些数据或结果作为依据，才能逐步进行新药对人体的作用研究?但是，由于动物模型与人体之间还是存在着很大的差异，动物试验本身的设计指标或者方法学中也存在着很多的缺陷和问题等，导致有些药物虽然在动物试验中起到非常好的效果，应用到人体后，却没有起到疗效作用或者出现其他很多的问题?当然，动物实验在一定程度上可以反映药物的作用，可以降低药物应用到临床的风险或者指导药物研发的改进方向等[17]，所以动物试验具有其作为药效依据的特点和作用，但是又不能全面的反映药效，只能作为一个佐证，在一定程度上证明药效作用，真正能反映药物疗效的核心还是临床药效?

　　临床药效作为衡量药物作用的指标和核心，不但起到直接反映药物效果的作用，更是对中医临床药学的应用起到反馈的作用，只有在临床上真正起到药效作用的药物，才能被认定为是适合人体治疗的药物?当然，以临床药效为核心的同时，临床不良反应，临床用药对象差异，临床用药规律和变化等，也是辅助体现临床药效的内容?本课题组一直在临床药效的基础上开展新药研究的相关工作，例如通过临床药效代表性的麻黄?五味子的进一步动物药效研究，比较二药影响肺纤维化大鼠病理形态?血管新生以及细胞因子分泌的差异性?结果显示麻黄对改善肺纤维化大鼠肺系数有积极作用，麻黄?五味子联用对肺纤维化的肺部小动脉损伤有抑制作用?可以通过降低血中ET-1含量，升高6-keto-PGF1α含量对肺纤维化过程中血管新生机制产生抑制?为充分与中医临床结合，进一步观察清热化痰法?益气活血法?两法联合运用及两法分阶段运用的影响，发现虚?热?痰?瘀4项致病因素在病变过程中均起着重要作用，两法联合运用组兼顾上述4种因素的作用，其防治肺纤维化的机制在于抑制肺泡巨噬细胞和肺间质巨噬细胞TGF-β1 mRNA的表达，降低肺组织VEGF，ET-1，Ang-2的分泌，抑制微血管新生，从而达到延缓肺泡炎和纤维化的进程，做到了药效学实验与中医临床药效的充分结合[18-21]，进而效核四联法的各步实施才能反应中医的临床药效?

　　4.1 中医临床药学中的药物代谢问题 中医整体观认为人是统一的整体，构成人体的各组成部分，在物质代谢上是相互联系的，在形态结构上是不可分割的，在生理功能上是协调一致的，在病理变化上是互为影响的?中医认为人是精?气?神的统一的三位一体的整体[22]，并从升降沉浮?四气五味?性味归经等角度利用中药治疗疾病；西医认为人是细胞?组织?系统的层次性整体，并从分子层面的受体?酶?蛋白等靶点机制寻找治疗疾病的化学分子?因此，从采用药物治疗疾病角度审视，当多成分药物将多成分代谢性相互作用作为整体考虑时，更接近于中医学的整体理念，并也将分子机制层面的研究方法带入到了中医整体认知的涵盖层面，因此效核四联法中的代效研究与中医临床的结合度紧密，且该方法较突出药效核心与有效成分代谢间的联系?本方法的核心是基于多成分同时分析的临床药物代谢动力学与临床药效的结合度分析，并注重成分整体的动态过程，方法实施中源于中医临床显效过程的动态代谢认知符合中医临床的现实?

　　4.2 中医临床药学中的药物毒性问题 近些年来，关于中药毒性事件急剧攀升，在一定程度上影响了人们对中医中药的看法，究其原因，大部分是由于对中药的不合理使用引起的?中药作为治疗疾病的药物，长期以来一直存在一定的毒性问题，传统中药被分为大毒?中毒?小毒等类别?中药毒性大小与是否使用合理关系十分密切，在一定安全范围内合理使用，对人体来说主要作用是治疗疾病，不会有明显的毒副作用的，但一旦使用不当，不但起不了药物的作用，反而可能产生毒性?因此，在中医临床药学中，要特别注重药物毒性问题，平衡药效与毒性之间的关系，探索中药安全用药的方法和规范[23-25]?采用效核四联法进行药物的发现和开发，依然遵循药物安全性第一的世界性原则，而中医临床药学遵循的基本中药使用原则就可以在防止不合理使用致毒的基础上，进一步指导新药创制研究?所以毒-效研究不仅是与中医临床药学结合度的问题，而是将中医临床药学作为效核四联法的基础?

　　4.3 中医临床药学中的药品质量问题 近些年来，中药质量问题被不断报道，中医临床直接使用的饮片?中成药，乃至处于产业链前端的中药材逐渐成为国家药监机构的重点监管领域，中医临床疗效因中药质量问题而受到严重影响?目前的中药质量控制水平和质量标准体系还不能完全达到“质-效的直接关联，很多质控成分还处于选择高含量成分和指标性成分的现状上[26]?同时，因现代医疗体系与传统中医诊疗方式的差异，现代中医的中医临床药学工作中，很难再有审视判别中药质量等级的机会，更容易因中药质量不好，在中医临床中出现症对?方准，而药不灵的现象?所以基于“质量源于设计[27]的基本国际原则，以中医临床药效为核心的效核四联法要求质量必须与药效严格相关，从而开发高品质创新药品?

　　4.4 中医临床药学中的成分结构问题 中药作为一个复杂体系，其成分不但数量多而且结构十分复杂，中药是以这些化学成分作为药效单元通过多成分代谢等作用于机体起治疗作用的，因此这些成分的化学结构与中药疗效紧密相连[28]?一些现代研究显示，很大部分的中药，其有效成分的疗效作用与这些成分的化学官能团或立体结构等相关，若这些结构发生改变，很有可能该药物就失去了原有的疗效作用，或者药物性质发生很大的改变甚至产生毒性，严重影响了药物的疗效作用[29]?当然，有些药物结构通过化学修饰等会产生原先没有或者更好的药效作用，但药物疗效与这些有效成分的结构有关是得到普遍认可的?中医临床药学走向世界的道路，需通过对中药成分疗效的现代科学机制阐述而让世界认同，中医临床药学的药效核心需要通过有效成分的分子作用机制和构效关系阐述而符合新药创制的基本技术要求?另外，中药复杂的成分体系依然是不可忽视的瓶颈问题，但效核四联法较传统新药创制更注重向明确药物成分结构影响药效的方向进行创新?所以，效核四联法中的构效关系是传统中药创新提升，成为现代中药的关键因素，为改进原有疗效或在药物原有疗效的基础上开发新的药物作用以及新型药物的发现等，提供更广阔的思路，与中医临床药学的发展紧密结合?

　　综上所述，将药效为核心，由“代效?毒效?质效?构效4 个围绕药效的有机组成部分组成的“效核四联法应用于中药的新药创制研究中，可从中医临床中发现新药，可在进一步的新药开发中高契合度紧随药效开展工作，可为新药上市后的中医临床药学相关领域作好铺垫，并有利于上市后四期临床的数据积累?本方法探索过程中严格遵循的药效核心?代效并行?时序关联?空间连续的基本多成分动态研究原则，系统上注重了各环节的相互配合和衔接，物质上注重了多成分药物特色的中医整体观念，希望能从中药新药创制的方法思维角度抛砖引玉，为广大同仁提供学术交流的方向?

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　　支撑临床药师服务技能的主体是对临床治疗疾病提出合理用药方案，本文从目前临床中药师的状况，提出临床中药师在临床工作中依据中医“舍脉从证”的用药方法，以适应目前临床中药师的工作要求，与同行进行商榷。

　　药师下临床与医生护士组成医疗团队，与医生共同工作的“切合点”是对治疗疾病提供合理用药方案。要提出合理用药建议，前提是临床中药师对疾病具有一定的判断能力，现状是绝大部分工作在医院的中药师由于在学校学习时，学的是中药药理学和中药有效成分的提取鉴定，对中药的四气五味归经在临床的具体应用相对来说，学的较少，即使也学《中医基础理论》，但是《中医诊断学》、《中医内科学》等等临床学科未涉及，缺乏中医临床据证用药的知识，是先天不足，临床用药很难与医生找到切合点。要解决这些不足，工作中的体会是中医的“舍脉从证”用药是一个较好的借鉴方法。

　　“舍脉从证”首见[1]于战国·秦越人《难经·第十六难》“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，是其病，有内外证。假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；有内证：脐左有动气，按之牢若痛；其病四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。……。” “假令脉结伏者，内无积聚，脉浮结者，外无痼疾，有积聚脉不结伏，有痼疾脉不浮者，为脉不应病，病不应脉（《难经·第十八难》）。”这是《难经》对舍脉从证的描述。在今后的许多医书和医案里，均有舍脉从证用药的论述，并不全是脉证合参用药治病。明代张介宾，在其《景岳全书》中提出：“凡治病之法，有当舍证从脉者，有当舍脉从证者。”[2]明确提出“舍脉从证”用药治疗方法，今天舍脉从证在中医临床用药也有诸多报导[3，4]。

　　临床中药师应用舍脉从证提供用药方案，首先应有中医诊断的望、闻、问诊的基础和八纲、气血、脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证基础，这是舍脉从证用药的关键，在临床中才有中医的用药思路，也才能结合临床用药。此外，读中医经典，能全方位地对临床用药进行把握。再读古今医案能提高临床用药思维，因为读古医案对了解古中医用药有帮助，读现代名医医案对临证用药有提高，现代名医医案用的是现代词汇，对中药师临证用药有直接的帮助。总之，读经典，看医案，两者互参，可扩展临床中药师“舍脉从证”的用药思维。

　　4.1 临床中药师对治疗疾病能否提供切合临床实际的合理用药方案，关键是对中医据“证”用药的理论全面理解和掌握，无论是古中医“证”的理论或是现代中医“证”的理论，都应熟记于胸和全面理解，特别是经方“证”的理论，不要以为汉代中医的证的理论不适应于现代病或现代人的病，因一年春夏秋冬四时变化，致病的风寒暑湿，喜怒忧思悲，跌扑折伤等等因素，古人有之，今人亦有之，没有太大的差别。况且中医现代“证”的理论是在古中医“证”的理论之上发展起来的，有的病证依古中医之法用药，往往收到较好的治疗效果，因此，“舍脉从证”用药无论是古中医证的理论或是现代中医证的理论，应相互参照，对中药师临床准确用药都有极大的指导意义。

　　4.2 患者体内异常变化往往表现于外，中医通过对患者四诊中望、闻、问三诊的资料，医生对患者所患疾病的外在表现观察即可得到，药师较能很好地把握，在这三诊中，问诊是患者对自身异常变化的陈述，符合患者所患疾病的本质，药师望闻是患者体内异常变化的外在表现，三诊所得患者的疾病信息已有大多数“证”的本质，在分析这些疾病的资料时，围绕病机，注意阴阳病性，抓住主证，据此用药可收到一定的治疗效果。至于“脉”，《难经·第十六难》曰：“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法。”清·徐灵胎《医学源流论·诊脉决死生论》“况病之名有万，而脉象不过数十种，且一病而数十种脉无不可见，”因此笔者认为，对脉的诸多诊法，个人感悟不同，结论不一。只有患者自我表述的和看到患者体内反映于外的体征，才有相对的统一。因此，临床中药师用“舍脉从证”的思维用药，是目前较好的途径，待积累了许多凭脉用药经验后，即可脉证合参，是今后临床药师的发展方向。

　　4.2 在临床实际工作中，临床中药师临证用药建议的提出，与相应的临床药师（西药）用药要困难得多，临床药师用药可凭医生开据的各种检验（查）报告单为用药依据，而这些检验（查）报告单对于临床中药师的用药，只能是参考，因它不是中医临床用药的依据，中医临床用药依据是疾病所表现出来的中医的证。因此，临床中药师在用药时应全面了解该病的发病原因，治疗用药经过及结果，目前患者临床表现，该病的中医临床特征等等，用八纲辨证把握总体，再依据临床收集到的信息用脏腑经络、气血津液的理论进一步辨别病性病位，分析病机，抓住主证，这时对治疗用药才能心中有数。要强调的是，在收集患者的病情资料时，特别注意收集病因和舌象资料，一定要审证清楚，因已舍去脉诊，“舌诊”就特别重要。

　　笔者在工作中，应用“舍脉从证”判断疾病和用本草学的“气味”理论提供用药方案，医生患者均能接受，也收到较好疗效。如《养正合剂治疗放射性肠炎验案》（见《光明中医》2010年第3期496页）。因为“舍脉从证”的用药方法是把中医临床用药方法扩展为临床中药师的用药方法，有其共同的理论基础，再则中医学和中药学的基本理论都是建立在中国古典哲学基础之上，均是以《易》《黄帝内经》的“阴阳”学说为指导，中医学和中药学在用药方法上相互扩展应用，易达成共识。中药师的中药学知识也得到较大发挥，共同使中医药学为人类的健康做出更大贡献。

　　临床药学(Clinical Pharmacy) 的主要任务是保证病人用药安全、经济、有效,其核心是指导临床合理用药。自20世纪80年代以来,通过我国医药工作者的不断探索和努力,当前我国绝大多数地区的三甲医院已普遍开展临床药学工作。我国临床药学研究的内容主要以有关血药浓度监测、抗菌药物合理应用等的西药临床药学为主,但对于具有悠久历史传统和我国独特资源优势的中医药的重视还不够,开展中药临床药学的规范标准及方法存在一定缺陷[1]。当前,中药临床药学工作主要从以下两方面展开:一是对传统中医药理论(如中药的性、味、归经、配伍等理论),采用现代科技手段对其进行的再研究;二是在传统中医药理论的指导下,采用先进的技术和方法(如新制剂的研究、药代动力学研究等)来研究中药[2]。但相比西药的临床药学工作,中药临床药学工作的开展更复杂,更有挑战性[3],由此中药临床药学在开展过程中不免存在一些问题。

　　尽管我国卫生部在2002年颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,但其对临床药师的义务和责任规定的不够明确,在实际工作中难以操作。加之临床药师工作形势和内容也无标准化规范,使得介入临床用药工作的途径比较模糊,只能在《执业医师法》、《药品管理法》中的法规许可范围内工作,无处方权及修改处方权,临床药师工作时难以摆正自身位置,导致临床药学的实施难以践行。

　　由于中药必须在中医理论指导下用药,中医师丰富的临床经验又是目前临床中药师最为缺乏的,加上中医强调个体化用药方案,这些又增加了开展中药临床药学工作的难度,很大程度上局限了中药师的作用。虽然我国已经在大部分中医药院校成立了有关中药临床药学的重点学科,也出现了一批优秀的学科带头人,但这些中药临床药学的人才培养工作才刚刚起步,必然会存在一些问题,比如学制不够长,难以安排医学基础和临床课程,缺少像西药临床药师那样的培训基地,临床实践能力培养较缺乏等等。中药临床药学人才培养工作的不足使得药学专业人员的整体素质有待提高,尤其是基层医院的中药从业人员普遍存在第一学历和职称结构偏低,知识面较窄、知识运用率不高,专业知识老化等问题,专业人数和人才水平远远不能满足中药临床药学服务的实际工作需要,中药临床药学人员如不努力进行自我强化训练学习,并由有关职能部门和医院从组织、经费上予以重点保证,难以造就高水平临床中药学人才。

　　目前中药应用情况较为混乱,不仅多种中药同服、中药与西药同服现象非常普遍。首先,对中药注射剂的不良反应监测存在不足。本来中药的成分有很多还不明确,在注射剂使用过程中应注意在连续用药时中间追加间隔液,但由于中药注射剂的监管力度不够强,在临床实际使用时大部分都没有做到这一点。其次,当前中药药代动力学研究大多是为了新药的开发而开展的,且大多是在动物体内进行的,对人体的临床药代动力学研究及真正为临床开展用药监测的研究目前还很少,限制了进一步促进中药临床药学的展开。再次,全国各地医院开展中成药的处方点评工作不太多,对中药与中成药的合理应用难以把握,在“中药安全无毒”的错误思想影响下,中药及中成药超剂量、超时间使用的现象也时有发生,这归咎于我国对中成药和中药安全性在的认识不足。

　　中药临床药学工作不能完全套用西药临床药学的模式,因为中医辨证有寒热虚实,中药有四气五味,治病要辨证施治,中医药是具有自己独特理论体系的,所以要想促进中药临床药学的发展,就必须依据中医药理论,发挥中医药的特点。采用现代方法对传统中医药理论进行研究时要注意应采用不同方法多方面进行考察,多学科联合进行研究。由于中药的有效成分比较复杂,质量标准的制订仍不完善,所以一定要提高对中药不良反应的认识,加强监管,尤其是对中药注射剂和中药传统剂型改造的新剂型[4]。降低中药用药风险,规范临床使用,遵循中药配伍禁忌。

　　为促进中药饮片、中成药和中药注射液的合理使用,中药临床药学人员需要下临床参与临床活动,这也是临床药学工作的核心内容,可采用定期跟随科室主任、主管医生一起查房会诊、共同参与病例讨论、及时提供药学信息咨询和不良反应报告信息服务等方式开展中药临床药学活动。此外,中药临床药师还应加强与患者的沟通, 建立良好的医、患信任与协作关系,对不合理用药及时提出自己的见解,改变每天按方抓药、只以药物为中心的观念和现象,不断提高临床药师自身的专业价值。

　　在中药临床药学人才培养方面,中医药院校首先应承担基础人才的培养重任,应广泛开设中药临床药学专业。专业课设置上,在本科的前两年重点学习药学专业的基础课,在后两年就相对削减现有的化学课程,加强中医学、中医临床学等学科知识的学习。同时还要加强毕业后医学教育和继续医学教育工作,从力所能及的培训和教育入手,如培训班、函授班等方式,多层面加大临床中药师培训力度,尽快提高现有中药临床药学人员的专业技术水平,以适应临床的需求。

　　临床药学是药学发展的方向,而中药临床药学也逐渐会成为中药学的一项重点工作。中药是具有中国特色的 医药卫生事业,所以无论是大型医院还是基层医院,都应重视中药临床药学的展开,注重中药的合理应用,发挥我国的传统医药的优势。

　　1 陈茂华,陈仁美,谈发明. 中医院开展临床药学工作特殊性的思考.中国执业药师,2011,8(9):42-43.

　　目前，由于医院普遍存在重医轻药的现象，特别是中药更是如此，致使中药与中医分离，各自为战，几乎为分家的状态，对患者用药起不到积极的指导作用。中医师诊断疾病，通过辨证论治及处方后，对患者的诊治也就完成了“任务”。之后，中药师照方调剂、发药，不能直接为患者提供药学服务，仅仅是对配错药负责，而在治疗方面不承担责任。由于中药必须在中医理论指导下用药，中医师丰富的临床经验又是目前临床中药师最为缺乏的，加上中医强调个体化用药方案，这些又增加了开展中药临床药学工作的难度，很大程度上局限了中药师的作用。

　　目前，中医院的中药师相当一部分是来自医药院校的毕业生，所学专业主要是中药方面的基础知识，临床知识相对贫乏，还有很多基层中药师学历更低，更缺乏临床知识，不能满足临床中药学服务的要求。中医院药学人员普遍存在学历、职称结构偏低、知识面较窄、知识运用率不高、知识老化等问题，如不努力进行自我强化训练学习，并由有关职能部门和医院从组织、经费上予以重点保证，是难以造就高水平临床中药学人才的。

　　有些医院的领导受传统观念的限制，对医院临床药学工作有片面性的认识，把临床药学错误地等同一般药剂工作，中药临床药学甚至可有可无，摆不到院长的议事日程上，中药临床药学工作的开展更是举步维艰，中药师的地位在医院难有作为[1]。除药师自身的问题外，医院领导对中药师参与临床药学工作的重视与支持不够，也是重要因素之一。

　　目前，我国的中药学教育主要以中药方面的基础知识为主，缺少中医临床药学方面的课程，其培养的学生也难以适应临床中药学工作的要求。因此，急需改变现有药学教育的专业课程设置，开设临床中药学专业。

　　临床中药学人才缺乏更是一个不容忽视的问题。一方面药师缺乏临床经验，一些高年资的药学技术人员知识结构老化，知识更新与临床需要有差距，年轻药师的知识结构又不适应中药临床药学的要求；另一方面，临床中药学的人才培养制度尚未建立，人才问题显得相当严峻。

　　卫生部和国家中医药管理局在2002年联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确规定医疗机构要逐步建立临床药师制。但在基层医院年终检查验收过程中，对临床药学工作的检查验收走过场的现象普遍存在，有名无实，中药临床药学工作更是如此。对临床药师参与临床用药工作的介入途径认识模糊，真正进入临床也无法定位。

　　开展中药临床药学工作要有一定临床知识的中药人员、检测仪器、分析设备、计算机和必需的办公设施，对此，大多数中医院缺乏资金投入。

　　临床药学工作要求药师不仅具有药学知识，还要具有临床方面的知识及临床实践经验。要大幅度提高中药临床药学服务的水平，首先应该从力所能及的培训和教育入手，如培训班、函授等，尽快提高现有中药临床药学人员的专业技术水平，以适应临床需求。大专院校开设中药临床药学专业已是当务之急。

　　临床药学工作与药品不良反应监测工作应紧密结合，利用现有的药学资料开展合理用药咨询工作，对加强医学和药学的联系、强化药品不良反应监测工作将起到很好的促进作用[2]。中药不良反应是多方面的，如汤剂与中西药制剂合用、中药与西药同服的现象临床中非常普遍，一些配伍不合理、用药不对症、用药过量以及有毒中药的使用等现象都会导致药物不良反应的发生。另一方面，中药传统剂型改造是目前中药领域的一个研究热点。由于中药成分复杂，有些处方并不一定适合剂型改造，如一些传统方剂在被改成注射剂等现代剂型的同时，也增加了不良反应发生的几率；中药有效成分复杂，质量标准不完善，或临床使用不规范，不按医嘱而长时间服药(如牛黄解毒片、朱砂安神丸等)，都会导致不良反应发生的几率上升。因此，应引起足够重视。

　　中药临床药学工作“以患者为中心”，提供全方位、高质量的药学服务，实现安全、高效、经济、合理的用药，应是临床药学工作的目的。临床药学工作应从目前的调剂、煎药、制剂转到临床药学服务上。为此，除了药师自身努力外，需要整个医疗服务大环境的改变，更需要卫生行政部门、医院领导给予人力、物力的支持；卫生行政部门应加强监督，在政策和制度上落实临床药学人员的岗位、职责和待遇，把中药临床药学作为优化医疗服务质量、促进医院药学服务可持续发展的重要内容。

　　深入临床，加强沟通，了解患者用药的第一手资料，与临床医师共同进行理、法、方、药的探讨。以平等互助的心态处理临床药学工作中的问题，建立良好的协作关系。通过对病历的研究，结合中医药特点，并利用现代医学有关生理、生化、病理及药代动力学的研究成果，分析中药在体内的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程，为制定用药剂量、给药途径提供科学依据。

　　在医院门诊药房设立用药咨询窗口，由经验丰富的中药师主持工作，面向患者开展用药咨询，宣传用药知识以及配伍禁忌和可能出现的药品不良反应等，特别是中西药合用的情况。中成药中含有一些金属离子，可与某些西药发生螯合作用而降低疗效。注意药物的相互作用以及中西药物的配伍禁忌等。

　　西药临床药学发展给中药临床药学提供了许多借鉴。我国应根据具体情况，建立适合中医医院特点的中药临床药学模式，中药师走向临床一线、走向患者，推动中药临床药学的开展。中药临床药学是中医药学发展的重要学科之一，其开展势在必行。笔者认为，要抓住机遇，转变观念，打破传统药学工作模式，以服务患者为中心，以开展中药临床药学为基础，创造条件，克服各种困难，使中医医院中药临床药学工作从整体迈上新台阶。

　　临床药学(Clinical Pharmacy) 的主要任务是保证病人用药安全、经济、有效,其核心是指导临床合理用药。自20世纪80年代以来,通过我国医药工作者的不断探索和努力,当前我国绝大多数地区的三甲医院已普遍开展临床药学工作。我国临床药学研究的内容主要以有关血药浓度监测、抗菌药物合理应用等的西药临床药学为主,但对于具有悠久历史传统和我国独特资源优势的中医药的重视还不够,开展中药临床药学的规范标准及方法存在一定缺陷[1]。当前,中药临床药学工作主要从以下两方面展开:一是对传统中医药理论(如中药的性、味、归经、配伍等理论),采用现代科技手段对其进行的再研究;二是在传统中医药理论的指导下,采用先进的技术和方法(如新制剂的研究、药代动力学研究等)来研究中药[2]。但相比西药的临床药学工作,中药临床药学工作的开展更复杂,更有挑战性[3],由此中药临床药学在开展过程中不免存在一些问题。

　　尽管我国卫生部在2002年颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,但其对临床药师的义务和责任规定的不够明确,在实际工作中难以操作。加之临床药师工作形势和内容也无标准化规范,使得介入临床用药工作的途径比较模糊,只能在《执业医师法》、《药品管理法》中的法规许可范围内工作,无处方权及修改处方权,临床药师工作时难以摆正自身位置,导致临床药学的实施难以践行。

　　由于中药必须在中医理论指导下用药,中医师丰富的临床经验又是目前临床中药师最为缺乏的,加上中医强调个体化用药方案,这些又增加了开展中药临床药学工作的难度,很大程度上局限了中药师的作用。虽然我国已经在大部分中医药院校成立了有关中药临床药学的重点学科,也出现了一批优秀的学科带头人,但这些中药临床药学的人才培养工作才刚刚起步,必然会存在一些问题,比如学制不够长,难以安排医学基础和临床课程,缺少像西药临床药师那样的培训基地,临床实践能力培养较缺乏等等。中药临床药学人才培养工作的不足使得药学专业人员的整体素质有待提高,尤其是基层医院的中药从业人员普遍存在第一学历和职称结构偏低,知识面较窄、知识运用率不高,专业知识老化等问题,专业人数和人才水平远远不能满足中药临床药学服务的实际工作需要,中药临床药学人员如不努力进行自我强化训练学习,并由有关职能部门和医院从组织、经费上予以重点保证,难以造就高水平临床中药学人才。

　　目前中药应用情况较为混乱,不仅多种中药同服、中药与西药同服现象非常普遍。首先,对中药注射剂的不良反应监测存在不足。本来中药的成分有很多还不明确,在注射剂使用过程中应注意在连续用药时中间追加间隔液,但由于中药注射剂的监管力度不够强,在临床实际使用时大部分都没有做到这一点。其次,当前中药药代动力学研究大多是为了新药的开发而开展的,且大多是在动物体内进行的,对人体的临床药代动力学研究及真正为临床开展用药监测的研究目前还很少,限制了进一步促进中药临床药学的展开。再次,全国各地医院开展中成药的处方点评工作不太多,对中药与中成药的合理应用难以把握,在“中药安全无毒”的错误思想影响下,中药及中成药超剂量、超时间使用的现象也时有发生,这归咎于我国对中成药和中药安全性在的认识不足。

　　中药临床药学工作不能完全套用西药临床药学的模式,因为中医辨证有寒热虚实,中药有四气五味,治病要辨证施治,中医药是具有自己独特理论体系的,所以要想促进中药临床药学的发展,就必须依据中医药理论,发挥中医药的特点。采用现代方法对传统中医药理论进行研究时要注意应采用不同方法多方面进行考察,多学科联合进行研究。由于中药的有效成分比较复杂,质量标准的制订仍不完善,所以一定要提高对中药不良反应的认识,加强监管,尤其是对中药注射剂和中药传统剂型改造的新剂型[4]。降低中药用药风险,规范临床使用,遵循中药配伍禁忌。

　　为促进中药饮片、中成药和中药注射液的合理使用,中药临床药学人员需要下临床参与临床活动,这也是临床药学工作的核心内容,可采用定期跟随科室主任、主管医生一起查房会诊、共同参与病例讨论、及时提供药学信息咨询和不良反应报告信息服务等方式开展中药临床药学活动。此外,中药临床药师还应加强与患者的沟通, 建立良好的医、患信任与协作关系,对不合理用药及时提出自己的见解,改变每天按方抓药、只以药物为中心的观念和现象,不断提高临床药师自身的专业价值。

　　在中药临床药学人才培养方面,中医药院校首先应承担基础人才的培养重任,应广泛开设中药临床药学专业。专业课设置上,在本科的前两年重点学习药学专业的基础课,在后两年就相对削减现有的化学课程,加强中医学、中医临床学等学科知识的学习。同时还要加强毕业后医学教育和继续医学教育工作,从力所能及的培训和教育入手,如培训班、函授班等方式,多层面加大临床中药师培训力度,尽快提高现有中药临床药学人员的专业技术水平,以适应临床的需求。

　　临床药学是药学发展的方向,而中药临床药学也逐渐会成为中药学的一项重点工作。中药是具有中国特色的医药卫生事业,所以无论是大型医院还是基层医院,都应重视中药临床药学的展开,注重中药的合理应用,发挥我国的传统医药的优势。

　　1 陈茂华,陈仁美,谈发明. 中医院开展临床药学工作特殊性的思考.中国执业药师,2011,8(9):42-43.

　　临床药学(Clinical Pharmacy) 的主要任务是保证病人用药安全、经济、有效,其核心是指导临床合理用药。自20世纪80年代以来,通过我国医药工作者的不断探索和努力,当前我国绝大多数地区的三甲医院已普遍开展临床药学工作。我国临床药学研究的内容主要以有关血药浓度监测、抗菌药物合理应用等的西药临床药学为主,但对于具有悠久历史传统和我国独特资源优势的中医药的重视还不够,开展中药临床药学的规范标准及方法存在一定缺陷[1]。当前,中药临床药学工作主要从以下两方面展开:一是对传统中医药理论(如中药的性、味、归经、配伍等理论),采用现代科技手段对其进行的再研究;二是在传统中医药理论的指导下,采用先进的技术和方法(如新制剂的研究、药代动力学研究等)来研究中药[2]。但相比西药的临床药学工作,中药临床药学工作的开展更复杂,更有挑战性[3],由此中药临床药学在开展过程中不免存在一些问题。

　　尽管我国卫生部在2002年颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,但其对临床药师的义务和责任规定的不够明确,在实际工作中难以操作。加之临床药师工作形势和内容也无标准化规范,使得介入临床用药工作的途径比较模糊,只能在《执业医师法》、《药品管理法》中的法规许可范围内工作,无处方权及修改处方权,临床药师工作时难以摆正自身位置,导致临床药学的实施难以践行。

　　由于中药必须在中医理论指导下用药,中医师丰富的临床经验又是目前临床中药师最为缺乏的,加上中医强调个体化用药方案,这些又增加了开展中药临床药学工作的难度,很大程度上局限了中药师的作用。虽然我国已经在大部分中医药院校成立了有关中药临床药学的重点学科,也出现了一批优秀的学科带头人,但这些中药临床药学的人才培养工作才刚刚起步,必然会存在一些问题,比如学制不够长,难以安排医学基础和临床课程,缺少像西药临床药师那样的培训基地,临床实践能力培养较缺乏等等。中药临床药学人才培养工作的不足使得药学专业人员的整体素质有待提高,尤其是基层医院的中药从业人员普遍存在第一学历和职称结构偏低,知识面较窄、知识运用率不高,专业知识老化等问题,专业人数和人才水平远远不能满足中药临床药学服务的实际工作需要,中药临床药学人员如不努力进行自我强化训练学习,并由有关职能部门和医院从组织、经费上予以重点保证,难以造就高水平临床中药学人才。

　　目前中药应用情况较为混乱,不仅多种中药同服、中药与西药同服现象非常普遍。首先,对中药注射剂的不良反应监测存在不足。本来中药的成分有很多还不明确,在注射剂使用过程中应注意在连续用药时中间追加间隔液,但由于中药注射剂的监管力度不够强,在临床实际使用时大部分都没有做到这一点。其次,当前中药药代动力学研究大多是为了新药的开发而开展的,且大多是在动物体内进行的,对人体的临床药代动力学研究及真正为临床开展用药监测的研究目前还很少,限制了进一步促进中药临床药学的展开。再次,全国各地医院开展中成药的处方点评工作不太多,对中药与中成药的合理应用难以把握,在“中药安全无毒”的错误思想影响下,中药及中成药超剂量、超时间使用的现象也时有发生,这归咎于我国对中成药和中药安全性在的认识不足。

　　中药临床药学工作不能完全套用西药临床药学的模式,因为中医辨证有寒热虚实,中药有四气五味,治病要辨证施治,中医药是具有自己独特理论体系的,所以要想促进中药临床药学的发展,就必须依据中医药理论,发挥中医药的特点。采用现代方法对传统中医药理论进行研究时要注意应采用不同方法多方面进行考察,多学科联合进行研究。由于中药的有效成分比较复杂,质量标准的制订仍不完善,所以一定要提高对中药不良反应的认识,加强监管,尤其是对中药注射剂和中药传统剂型改造的新剂型[4]。降低中药用药风险,规范临床使用,遵循中药配伍禁忌。

　　为促进中药饮片、中成药和中药注射液的合理使用,中药临床药学人员需要下临床参与临床活动,这也是临床药学工作的核心内容,可采用定期跟随科室主任、主管医生一起查房会诊、共同参与病例讨论、及时提供药学信息咨询和不良反应报告信息服务等方式开展中药临床药学活动。此外,中药临床药师还应加强与患者的沟通, 建立良好的医、患信任与协作关系,对不合理用药及时提出自己的见解,改变每天按方抓药、只以药物为中心的观念和现象,不断提高临床药师自身的专业价值。

　　在中药临床药学人才培养方面,中医药院校首先应承担基础人才的培养重任,应广泛开设中药临床药学专业。专业课设置上,在本科的前两年重点学习药学专业的基础课,在后两年就相对削减现有的化学课程,加强中医学、中医临床学等学科知识的学习。同时还要加强毕业后医学教育和继续医学教育工作,从力所能及的培训和教育入手,如培训班、函授班等方式,多层面加大临床中药师培训力度,尽快提高现有中药临床药学人员的专业技术水平,以适应临床的需求。

　　临床药学是药学发展的方向,而中药临床药学也逐渐会成为中药学的一项重点工作。中药是具有中国特色的医药卫生事业,所以无论是大型医院还是基层医院,都应重视中药临床药学的展开,注重中药的合理应用,发挥我国的传统医药的优势。

　　1 陈茂华,陈仁美,谈发明. 中医院开展临床药学工作特殊性的思考.中国执业药师,2011,8(9):42-43.

　　药师工作的必要性和重要性。结论临床药学是医院药学新的工作方向，临床药师下临床参与查病房是我

　　作者单位：525200广东省高州市人民医院药剂科1我院开展临床药师下临床工作的现状

　　11按照国家有关标准，我院临床药师数量尚未达标按照国家三甲医院评审标准，要求三级甲等医院必

　　须配备5名以上专职临床药师，而我院现有药学专业临床药师4名，从数量角度来说，临床药师数量尚未

　　达标，还需增设1～2名。我院临床药学起步较晚，虽然人员配备尚未能达到国家标准，但是经过短短的两

　　、三年时间的摸索，我院临床药学经历了从无到有，人数也是从1人到4人的重大突破和改变。

　　12我院临床药师的日常工作根据临床药师工作职责，临床药师定期深入临床药房，参加临床药物治疗

　　查房、会诊、急救及病例讨论。为患者制定合理、经济、安全、有效的个体化治疗方案和对临床不合理

　　用药进行干预，及时干预用药不合理行为，为患者提供最直接、最有效的治疗方案，让患者在我院得到

　　合理、有效、安全、经济的治疗［1］。例如枸橼酸喷托维林片过去常规剂量为Tid，服药时间基本集中

　　在白天，由此导致患者夜间哮喘得不到有效控制，令患者夜间难以入睡，精神状态不佳，直接或间接影

　　响到药物对疾病的治疗效果。因此，应通过血药浓度监测，依据患者个体差异，药物动力学，药理学，

　　13协助主管医师，制定个体化治疗方案临床药师单独查房主要针对有特殊情况(如发生药物不良反应、

　　危重患者、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等)的重点患者进行查房，临床药师可结合查阅病历、与

　　医生交流了解病情，对患者或陪人进行询问。然后与主管医师讨论，坚持合理、安全、经济、有效的原

　　我国每年约20余万人死于ADR/ADE，由药源性疾病致死的患者数量占住院人数的15%，其中抗菌药物造成

　　的占80%以上。任何药品都可能出现不良反应，其不良反应程度随个体情况不同而不同，而且严重的可能

　　出现生命危险。由此，临床药学干预起着举足轻重的地位，因此在查病房过程中，临床药师应直接与患

　　者交流，如发现药物不良反应或事件，及时组织有关医务人员进行研讨，制定抢救方案，最大限度减少

　　住院患者的药源性损害。并及时上报省不良反应中心，由临床药学室有关人员定期汇总分析后再重新反

　　211我院临床药师缺乏医学知识，很大程度上阻碍了我院临床药学的发展。

　　临床药师深入临床参与药物治疗学研讨，医学与药学知识是作为其制定有效治疗方案的判断依据。因此

　　，作为临床药师，应在日常工作之余，不间断地进行医学和药学知识补习，可以利用现代化的网络、函

　　授、进修等方式逐步了解各种疾病的病症和判断意识，特别是危急重症患者的特殊护理措施、了解药用

　　和医疗外科器械，此外还需了解临床所需的各项检查及化验指标的意义等［2］，逐步形成具备医学知识

　　212日常临床工作，准备不够充分由于比较缺乏医学知识及未能关注新药动态发展，所以在参与病区

　　查房、会诊时遇到一些疾病，难以鉴别下定论［3］。临床药师应形成一种高度负责的意识，随时查阅医

　　学知识和关注新药发展动态，丰富自身知识，不断累积与总结临床经验。掌握常见病的诊治、病理生理

　　，这样在查病房时便可很快掌握患者的基本情况，集中注意力观察患者的用药情况，更好地为患者提供

　　213我院临床药师制落实未到位，尚未形成医、药、护一体的临床药师制在我国，临床药师这个职业

　　一直都未得到重视，发展步伐较慢，近些年，由于药物的滥用，导致医患关系越来越紧张，为了规范临

　　床合理、安全、有效用药，临床药师这个职业就应运而生。作为一个时代的新生产物，在我国传统的医

　　学意识中，这个新生的角色还未完全得到医生、护士和患者的充分理解和接受。因此临床药师在参与临

　　床工作时，应开朗而热情，积极加强交流，使医生、护士和患者尽快认识到临床临床药师工作的必要性

　　22我院临床发展与提高随着医药卫生体制改革的不断深化，我国医疗机构更加重视药物在临床上应用

　　的管理，为了保证医疗质量及安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与

　　服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务要求，临床药师在指导临床用药方面起着举足轻重的地位［5

　　］。①因此作为临床药师应有下临床的积极性与热情，在满足临床服务的同时，还需不断提高自己的综

　　合素质，这样才能更好地提供临床药学服务。②应逐步提高医学知识水平，参与临床诊疗活动，配合医

　　师为患者设计个体化给药方案。③积极拓展TDM，为患者制定个体化给药方案提供保障。④尽量参加一些

　　临床药学培训班，使得临床药师下临床规范化、专业化。⑤将临床药师查病房工作制度化、系统化，还

　　临床药学服务在我国各地医院都有着不同程度的开展，临床药学是由药师运用现代医学和药学知识,围绕

　　“合理用药”,参与临床药物治疗方案设计与实施,协助临床医生选药和合理用药,维护患者不受或减少、

　　减轻与用药有关的损害,提高临床药物治疗水平。随着“临床药学”和“药学服务”概念逐渐为国内广泛

　　的接受,很多医院开始全方位开展临床药学服务，它在转变传统医院药学工作模式，提高医疗质量等方面

　　发挥了良好的作用，促进了医院临床药学的发展和临床药师的培养，也为今后临床药学的发展奠定良好