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　　数据显示，我国是世界上糖尿病患者最多的国家，成人糖尿病患病率已高达11.9%，其中2型糖尿病 （T2DM） 约占90%[1]。T2DM患者常合并血压和血脂异常，CCMR-302-3B研究显示，29.8%的门诊糖尿病患者同时合并有高血压和血脂异常，然而仅有5.6%的患者经治疗实现了“三高”达标[2,3]。

　　对于合并“三高”患者，用药方案成为一项难题。而若是“三高”患者因过敏、耐受性等原因，不能使用部分药物，其综合管理方案选择更是难上加难。对此，北京大学第一医院陆迪菲教授分享了一个典型病例。同时，北京协和医院李玉秀教授针对这一病例进行了深度点评。

　　现病史：23年前患者出现多尿、多饮，测空腹血糖10mmol/L，予二甲双胍后出现皮疹，考虑过敏，遂停用，改为阿卡波糖50mg每日三次 （tid） ，血糖控制不佳。20年前，使用预混胰岛素治疗，未监测血糖。2年前，调整降糖方案为甘精胰岛素30U夜间使用 （qn） ，阿卡波糖100mg tid，加用吡格列酮30mg每天一次 （qd） ，因水肿停用；加用利拉鲁肽0.6mg qd，因心悸停用，测空腹血糖 （FPG） 8-9mmol/L，餐后血糖 （PPG） 12-13mmol/L。2个月前加用利格列汀5mg qd、格列齐特缓释片60mg qd，FPG 10-15mmol/L，PPG 14-18mmol/L。现为进一步诊治入院。

　　既往史：有高血压1级，很高危，血压最高147/72mmHg，现比索洛尔5mg qd、硝苯地平控释片30mg qd治疗。还患脂代谢紊乱，使用非诺贝特200mg qd＋阿托伐他汀20mg qn治疗。

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　　血糖：德谷胰岛素22U qn，司美格鲁肽1mg每周一次 （qw） ，吡格列酮30mg qd，伏格列波糖0.2mg tid，早餐前格列喹酮30mg qd

　　患者病例特点为老年女性，慢性病程，空腹血糖升高为主，胰岛素抵抗，多种药物不耐受，包括二甲双胍 （过敏，皮疹） 、吡格列酮 （30mg qd时出现水肿） 、利拉鲁肽 （0.6mg qd时出现心悸） 等。因此，临床首先予胰岛素泵持续皮下胰岛素输注 （CSII） 强化胰岛素治疗，4天后改为德谷门冬双胰岛素54U qd早、30U qd晚，联合利格列汀5mg qd、伏格列波糖0.2mg tid、瑞格列奈1mg午餐前，FPG 7-9mmol/L，PPG 8-10mmol/L，仍不达标。遂积极加用改善胰岛素抵抗的药物：虽吡格列酮30mg qd水肿，但考虑用药综合获益可减量尝试使用；患者使用利拉鲁肽心悸，但使用司美格鲁肽随机对照研究 （RCT） 中未见心悸发生率增加，可尝试使用。因此，临床为其停用利格列汀，加用司美格鲁肽0.25mg qw。使用此方案，患者无心悸、消化道不适，因此司美格鲁肽逐渐加量至1mg qw；同时，加用吡格列酮15mg qd，无水肿，半年后尝试加量至30mg qd，也无水肿。半年期间，停用德谷门冬双胰岛素，停用全部餐时胰岛素，德谷胰岛素自46U qn逐渐减量至22U qn，监测FPG 5-6.5mmol/L，PPG 7-10mmol/L，HbA1c 6.8%。

　　针对这一病例，李玉秀教授进行了深度点评：“该患者病情复杂，治疗过程漫长，已使用过多种药物方案。目前的治疗方案包括预混胰岛素、阿卡波糖、吡格列酮等，但因水肿问题停用了吡格列酮，也试用过短效的利拉鲁肽，因使用后心率加快而停用。患者43岁即诊断为T2DM，除此之外，还合并高血压和血脂异常，肾功能也有所下降。因此，该患者急需综合管理多种疾病的方案。”

　　对于用药剂量调整的原因，李玉秀教授也进行了深度分析：“患者入院后，医生首先沿用了之前的胰岛素治疗方案，选择了德谷门冬双胰岛素。经过调整，德谷门冬双胰岛素的剂量可能相对较大。同时，医生还联合使用了利格列汀、伏格列波糖等药物，午餐前还加用了瑞格列奈。然而，在这样的治疗方案下，患者的血糖仍然没有达到控制标准。之前，为了改善胰岛素抵抗，医生还选用了吡格列酮。但由于患者出现水肿，吡格列酮无法继续使用。另外，患者有心悸症状，利拉鲁肽无法使用。因此，医生决定给患者加用司美格鲁肽。司美格鲁肽周制剂对此患者心率的影响较小。随着司美格鲁肽剂量的增加和调整，预期后续治疗可以降低整体胰岛素的使用量。经过半年的治疗，加用司美格鲁肽后，德谷门冬双胰岛素的剂量逐渐降低，并最终停用了餐时胰岛素，仅使用基础胰岛素进行治疗。从治疗结果来看，这个患者的血糖控制得相对较好，可以视为一个比较成功的治疗案例。”

　　本病例患者在司美格鲁肽的治疗过程中，遵循了小剂量起始的原则，首先是0.25mg，患者无心悸、消化道不适，遂逐渐加量至1mg。在司美格鲁肽及其他降糖药的联合作用下，经过半年的治疗，患者停掉了全部的餐时胰岛素，德谷胰岛素自46U逐渐减量至22U，FPG 5-6.5mmol/L，PPG 7-10mmol/L，HbA1c降至6.8%，血压、血脂也降至满意范围，实现了综合指标的改善，取得了满意的治疗效果。

　　参与《北京市代谢手术治疗成人2型糖尿病临床诊疗规范》、《糖尿病高危人群筛查及干预临床专家共识》的撰写